“今日新冠心病最新动态”

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【关键词】冠心病治疗指南； 效果[中国分类号][文件识别号]a[复印件号]1674-4721(2009 ) 02(a )-008-02

《冠心病治疗指南》中提出的诊断指南和治疗策略得到了目前最有力的证据和专家的支持。 随着证据的积累和想法的更新，相关标准起草委员会于2008年更新了相关标准。

美国胸科医师学会( accp )最近发表了2008年抗血栓与溶栓治疗指南( accp-8，第8版)。 新指针的亮点之一是重新审视氯吡格雷抗血栓的形成价值。 此外，三联抗血栓和阿司匹林的研究也取得了新进展。 持续强调对中度以上风险患者使用75阿司匹林进行治疗。 对有症状的冠心病患者推荐使用阿司匹林( 75~)和氯吡格雷() (2/b级)。 对于心肌梗塞后的高危和低危险患者，建议长时间( 4年)采用高强度口服vka (目标) 3.0~4.0 )无阿司匹林或中度口服vka (目标inr，2.5； 2.0~3.0 )并用阿司匹林(均为2b级)。 氯吡格雷建议裸体支架后4周，药物洗脱支架(2/c级)后1年。 如果没有出血并发症，建议长时间使用双重抗血小板药物。 建议行冠心病旁路移植术的患者不定期采用阿司匹林75 ~(1/a级)，术后采用阿司匹林(2/a级)。 对于支架置入术后维生素k拮抗剂( vka )适应证较强的患者，如心房颤动、机械瓣膜置换术和其他需要长时间口服vka的患者，建议采用三联抗血栓治疗(2/c级)。 本指南不建议采用西洛他唑和双嘧达莫

达摩作为抗血小板药物的用途。

在今年6月发表的《抗血栓溶栓治疗指南》( accp-8 )第8版中，accp强调抗血栓治疗对nsteacs的重要性，更好地指导了nsteacs的规范化抗血栓治疗。 和刚刚发表的nsteacs指南一样，强调了积极的双重抗血小板治疗和负荷的意义。 对于nsteacs的中高危患者的早期治疗，建议在阿司匹林和肝素中加入伊娃肽或替罗非班( 1a级)。 对于nsteacs患者，除非冠状动脉解剖清楚，否则不建议尽早给药阿昔洛韦，计划24小时365天内进行冠状动脉介入治疗( 1级a级)。 对于nsteacs患者，建议未接受肝素治疗的患者除抗血小板治疗外，还接受ufh(1a级)短期治疗。 对于采用gpiib/iiia抑制剂作为上游治疗的nsteacs患者，推荐lmwh作为抗凝治疗的优先事项，而不是ufh。

stemi的3acp-8版抗血栓和溶栓指南中的溶栓治疗[1]

与第7版美国胸科医师学会( accp-7 )相比，第8版accp-8关于急性st段抬高型心肌梗死( stemi )的建议继续强调灌注治疗时间和治疗方法的合理选择。 除了强调溶栓治疗外，还强调了直接经皮冠状动脉介入治疗( pci )的作用。 他还强调，accp-8更重视溶栓治疗的安全性，辅助治疗中更重视患者的年龄和肾功能，并根据年龄等因素调整剂量。 对于症状持续时间为6小时的患者，建议使用链激酶(1a级)或替考拉宁酶(1a级)，认为溶菌酶优于链激酶(2b级)。

建议双重抗血小板治疗和负荷量。 未接受溶栓药物治疗或再灌注治疗的75岁以下患者氯吡格雷负荷量为300毫克(口服)，75岁以上患者氯吡格雷负荷量为75毫克(口服)，其后每天为75毫克至28天(1a级)。

建议对没有接受再灌注治疗(1a级)的患者和正在接受溶栓治疗但没有接受抗凝治疗的急性stemi患者采用磺达肝癸钠

GB/A抑制剂:对于急性stemi患者，不建议同时使用标准剂量的阿昔洛韦片抗和半剂量的溶菌酶或替尼静脉注射低剂量的ufh，但建议使用标准剂量的溶菌酶或替尼(1b级)。 对于急性stemi病患者，建议不要并用链激酶和gp b/ a抑制剂(2b级)。

建议接受直接经皮冠状动脉介入治疗(有无支架置入)的急性stemi患者使用环氧化物( 1级b )。 对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性stemi患者，建议在冠状动脉造影前投用gp b/ a抑制剂(2b级)。

在新的指南专章中，介绍了包括新的抗血小板药、新的抗凝血药、新的溶栓药在内的新的抗血栓药。 这些药物针对当今新型冠心病的最新动态，以前流传的抗血栓药物具有一定的特点。

与2003年相比，2008年esc的stemi指南更新如下:统一建立各级医院的互联网系统，便于院前急救和采用该系统进行有效急救。 对未接受直接经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗选择标准抗血栓治疗联合直接经皮冠状动脉介入治疗的患者进行了血管造影检查。 加强二级预防。

该经济、社会、文化权利委员会于2007年修订了多功能智能的定义。 新的定义不仅引入了寻找心肌细胞死亡的不同做法，还引入了心肌梗死分类中血管重建的概念。 心梗可分为以下6类:自发性心梗:主要由自发性冠状动脉引起。 继发性mi :首先是氧供给和血液供给不平衡引起的mi。 心源性猝死心梗伴心肌缺血或冠状动脉内血栓形成。 a .经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗塞b .支架内血栓相关心肌梗塞。 心肌梗塞与冠状动脉旁路移植术有关。 新分类侧重于不同诊断技术明确的心肌梗塞(心电图、心肌标志物、影像学)，也强调了过去的心肌梗塞史和再心肌梗塞等不同的心肌梗塞情况。 心肌梗塞的新定义还包括血管重建心肌梗死(冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗)，特别强调经皮冠状动脉介入治疗后的支架血栓形成。

根据指南，患者在首次就诊时根据病情进行分类，并根据其类型选择合适的治疗方法(这将在流程图和图表中详细证明)。 。 如果2小时内可以直接进行pci，建议使用pci。强调中继pci的作用，指出即使溶栓治疗成功，患者也应该进行血管造影决定下一步的治疗方案。

强调在急诊pci治疗中应使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和gp b/ a受体拮抗剂(优选阿昔洛韦抗)。 不推荐磺酰肝癸酸钠和低分子量肝素。 一项研究表明，维生素不如肝素和gp b/ a受体拮抗剂。

除非出现心源性休克，急诊经皮冠状动脉介入治疗不得干扰非梗死相关动脉。 不建议实施辅助pci。 修复性pci用于临床和心电图溶栓失败的大面积心肌梗死患者。 此外，还为未经经皮冠状动脉介入治疗、溶栓、再灌注治疗的患者提供了采用氯吡格雷负荷量和维持量的最新建议。 也有关于康复、二级预防、长时间护理的详细章节。

2008年scstemi指南2008年在推荐双重抗血小板治疗方面也非常积极:无论急性stemi采取何种治疗措施(包括直接pci、溶栓或再灌注)，75岁以下患者均给予氯吡格雷(/b )，75 长时间治疗(二级预防)使用氯吡格雷75mg/d，疗程为12个月( a/c )。 阿司匹林禁忌症患者使用氯吡格雷75mg/d (/b )。

《冠心病指南》总结了近年来冠心病的基础、临床和人们的研究进展，并进行了重要更新，提出了更具临床意义和实用性的诊疗建议。 目前，我国正在组织相关专家收集循证医学证据，包括国外广泛采用的指南，如美国心脏病学会( acc ) /美国心脏协会( aha )修订的指南和欧洲心脏病学会( esc )的指南 只有加强医务人员遵循临床实践指南的意识，结合患者的具体现实情况，才能真正提高疗效，真正造福患者！

[1]杰克逊、地球人、地球人。 珀斯，等等。 americancollegeofchestphysiciassevidense-baseddclinicalpractituidelines (第8页) [j]。 胸部，2008，133:71s-105 s。

[2]fransvandewerf、杰伦包、亚马逊等。 引用这篇论文的王志平、王志平、王志平. europeanheartjournal、2008、29:2909-2945。

72岁是北京医院心内科何青教授的老年患者。 2月2日上午，第五次来医院接受“体外心脏冲击波”治疗。 老人躺在病床上后，掀起上衣，露出胸膛。 心脏病科的jana医生熟练地操作机器，在超声心动图的指导下，确定了治疗部位。 随着嘟嘟声，开始治疗。

“体外心脏冲击波”疗法是治疗冠心病的新技术，2004年通过欧洲领域认证，2年后获准进入中国市场。 经过几年的临床研究和认真验证，近几年在国内应用。 何晴教授告诉《生命时报》记者，冠心病常用的三种治疗方法包括药物治疗、介入手术(心脏支架)和冠状动脉旁路移植术。 但是，有些患者有弥漫性、广泛性血管疾病，心肌缺血严重，做不适合手术的搭桥手术或放置多个支架，出现了严重的血管疾病和频发的心绞痛，心脏不能承受再次手术，所以冲击波疗法希望他们 冲击波的本质是机械波，其原理类似于众所周知的泌尿外科常用的体外碎石技术。 只有碎石能量十分之一强度的无创物理治疗。 在治疗过程中，对局部心肌进行低能冲击波刺激，可以减轻缺血区的炎症反应和细胞凋亡，促进心肌新血管的形成，抑制左心室结构的异常变化，逆转冠心病引起的心肌缺血，改善心肌供血和心脏功能。 疗程通常为3个月，每月一周治疗3次，共9次，每次持续90分钟左右。 根据接受治疗的患者的反馈，4~8周后将明显改善。 搭桥七年了，冠状动脉有点堵塞，但是不能再做手术，尝试了冲击波疗法。 他说:“这个做法真好。 不到一个月就能快走了。 治疗的时候感觉小针轻轻地扎在皮肤上，不痛不痛”jana博士补充说，几乎没有敏感的患者，治疗后可能会有皮肤发红和刺痛等轻微的不适，但他们可以忍受。 根据心肌放射性核素检查(无创影像学检查，可评价心肌血液灌流状态)的结果，经过一个疗程的治疗，大部分患者的心肌缺血状态明显改善，有直观缓解胸部压迫感和胸痛，增强活动能力的感觉。

冲击波治疗既然安全有效，能代替介入治疗和冠状动脉手术吗？ 何青教授强调冲击波疗法是冠心病的辅助疗法，符合手术指征的患者应首先接受手术。 虽然手术可以直接打开大血管，但冲击波疗法主要与小血管和弥漫性血管疾病相比，对大血管的阻断作用有限。

贾纳博士说，冲击波疗法常常存在一些误解，最大的误解是治疗会“清除”动脉斑块，堵塞血管。 其实有“休克”的名字，但是用于治疗冠心病的机械波能量很低，远远小于体外碎石术中的能量强度。 另外，由于作用部位是心肌，不是血管，所以没有斑块脱落的风险。 有些患者认为冲击波治疗可以使用一辈子，不再害怕血管堵塞，这也是错误的。 从目前的注意来看，一个疗程的疗效可以维持一年左右。 对自我管理严格的患者，疗效更持久。 但是，如果患者不多次用药，不观察生活习惯的调整，血管就容易再次堵塞。

专家警告说，无论何种治疗，冠心病人都必须听从医嘱，终生服用相应药物，观察低盐、低硫。